Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи
25-08-2009
1. Этиопатогенез гнилостно-некротических флегмон.
Обычно в клинике хирургической стоматологии приходится сталкиваться с гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта (ангина Жансуля - Людвига). Ангина Жансуля -Людвига возникает в результате распространения инфекции из периапикальных тканей нижних больших коренных зубов, а также воспаленных миндалин, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом и др.
По данным Maurl, приведенным П.П.Львовым, лишь в 60% случаев гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта вызывается инфекцией, распрстраняющейся из одонтогенных очагов, а в 40% случаев ее возникновение связано с острым тонзиллитом, язвенным стоматитом и другими причинами. Считают, что важное значение в возникновении этой флегмоны имеют анаэробные стрептококки в симбиозе с кишечной палочкой и стафилококками, были обнаружены и анаэробы, возбудители газовой гангрены: Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. septicum.
2. Особенности клинической картины гнилостно-некротических флегмон, диагностика, дифференциальная диагностика.
При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Выраженная инфильтрация верхнего и нижнего этажей дна полости рта. Через 3-4 дня на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда - пузыри. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы (гектический тип температурной кривой). При исследовании крови - лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, выделяется мутная, кровянистая, зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка инфильтрирована, частично омертвевшая, мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы.
Дифференциальная диагностика довольно сложна. Дифференцировать ангину Жансуля-Людвига прежде всего необходимо с флегмоной дна полости рта, обусловленной, гнойным процессом. Преобладание анаэробной флоры приводит к гнилостно-некротическому процессу, при этом все ткани дна полости рта некротизируются, как отмечает В.И.Лукъяненко (1968), “не считаясь с анатомией”. Это и определяет более тяжелое течение ангины Жансуля-Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характера, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля-Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и бронзовые пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене. При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща. При вскрытии гнилостно-некротической флегмоны из раны выделяется незначительное количество зловонной жидкости цвета мясных помоев, отмечается некроз клетчатки и мышечной ткани. При вскрытии обычной флегмоны дна полости рта выделяется гной.
3. Особенности местного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами.
Ни один из видов применяемого в настоящее время консервативного лечения не снизил значения раннего широкого хирургического вмешательства.
Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Можно рекомендовать только широкие разрезы (чем достигаются дренирование и аэрация тканей) параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1.5 - 2 см). При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим “воротниковым” разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочное, подъязычные), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Следует провести также ревизию окологлоточного, крылочелюстного пространств и промежутка между глубокими мышцами корня языка. Одновременно иссекают некротизированные ткани. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в височной, околоушно-жевательной и других клетчаточных пространствах их широко вскрывают и дренируют со стороны кожных покровов по общепринятым правилам.
Таким образом, хирургическое пособие при гнилостно-некротических флегмонах в целом ряде случаев включает в себя: трахеотомию с наложением трахеостомы, широкое вскрытие флегмоны, некротомию, некрэктомию, удаление причинного зуба (при одонтогенной природе заболевания) и пр.
Патогенетическое лечение: местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода через катетер в рану.
Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поврхности 1% раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30-40 капель в минуту. Непременным условием метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд. Местная оксигенотерапия раны проводится также 3% раствором перманганата калия.
Проводится регионарная инфузия антибиотиков. Широко применяются протеолитические ферменты для ускорения очищения раны от некротизированных тканей.
ФТЛ - УФ облучение раны.
4. Особенности общего лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами.
При гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи, протекающих по типу анаэробного воспаления, под кожу или внутримышечно вводят противогангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины против трех возбудителей газовой гангрены (Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. septicum ). По мере выяснения возбудителя заболевания, вводят только одноименную (моновалентную) сыворотку.
Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т.е. по 50 000 МЕ каждой (всего 150 тыс МЕ). Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8 доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл жидкости; если образуется папула диаметром 1см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30 минут вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или (и) капельно внутривенно.
Кроме того назначают: антибактериальную (антибиотики фторхинолонового ряда, трихопол и его аналоги: метронидазол, метрогил /метроджил/ )…, антитоксическую, (дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей - до 4 л в сутки или по другим данным до 50 - 60 мл на 1 кг массы тела больного. Применяются кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, реополиглюкин; белковые кровезаменители. Внутривенно переливают кровь, вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы. Назначается обильное питье. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости назначать диуретики : фуросемид ...), гипосенсибилизирующую (вводят антигистаминные препеараты: димедрол, супрастин, диазолин, пипольфен по 0,025 - 0,05 г 2-3 раза в день; при гиперергическом типе воспалительной реакции назначаются гормоны надпочечника - преднизолон по 30 мг внутривенно капельно), общеукрепляющую (проводится терапия, направленная на поддержание сердечно-сосудистой деятельности - назначают строфантин, панангин, кокарбоксилазу; обеспечивается покой и полноценное питание, витаминотерапия), иммунокорригирующую терапию (применение иммуномодуляторов)...
К патогенетической терапии относится ГБО тканей.
5. Осложнения гнилостно-некротических флегмон, их профилактика и лечение. Прогноз.
Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической и с развитием осложнений, серьезен для жизни больных. При гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться септическим шоком, острой дыхательной недостаточностью, а также сепсисом.
Смертность при ангине Жансуля - Людвига в доантибиотический период достигала 54% . С появлением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов снизилась до 10%. Исход заболевания находится в прямой зависимости от ранней его диагностики, своевременности обеспечения полноценного комплекса лечебных мероприятий и тщательности ухода за больным.
6. Распространенные и прогрессирующие флегмоны челюстно-лицевой области. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика, методы местного и общего лечения больных. Осложнения, их профилактика.
Обширные флегмоны, для них характерна гиперергическая реакция организма, часто осложняются медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом.
Частота случаев прогрессирующего течения гнойных заболеваний составляет 3 - 28 %. Смертность при распространенных флегмонах составляет от 28 до 50 % , а при внутричерепных осложнениях, медиастините, сепсисе - от 34 до 90 %.
По М.А.Губину выделяют следующие фазы заболевания - реактивную, токсическую и терминальную.
Фаза прогрессирующего гнойного заболевания определяет тактику, выбор методов и средств лечения, длительность курса.
Незамедлительный комплекс лечения (хирургическое, терапевтическое по типу интенсивной терапии, ФТЛ)... Направленность на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.
Широко должны использоваться гемо- , лимфосорбция, лимфоотведение, плазмаферез. В местном лечении ран целесообразно использовать местный диализ, вакуумное отсасывание экссудата, сорбенты, иммобилизированные ферменты, антибиотики, оказывающие иммунокорригирующее действие, ультрафиолетовое облучение, лазерное, озоновое и другие виды воздействия на раневой процесс в зависимости от его фазы.
7. Реабилитация больных с гнилостно-некротическими и прогрессирующими флегмонами ЧЛО.
Продолжительность стационарного лечения больных с флегмонами дна полости рта - 12 - 14 и более дней, общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами дна полости рта в лучшем случае - 18 - 20 дней. Развитие осложнений ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности, а иногда к летальному исходу.
